Veja aqui as principais dicas de psiquiatria

op Five Tips para escrever notas efetivas

Jonathan Heldt, M.D.
Publicado on-line: 14 de março de 2016
Foto de Jonathan Heldt, M.D.
Como a maioria dos aspectos da medicina, a documentação passou por muitas mudanças desde a introdução de registros médicos eletrônicos. Com a documentação eletrônica vem uma maior liberdade para descrever nossos pacientes e nossos planos para eles em maior detalhe do que nunca. No entanto, isso ocorre com um custo, como muitas vezes nossas notas podem ficar atoladas com detalhes estranhos que tornam a nota mais longa, mas não adicionam informações úteis. Ao escrever sua próxima nota, lembre-se dessas cinco dicas para comunicar de forma mais efetiva suas idéias.

1. Escreva com o leitor em mente. Sempre tente escrever com o seu leitor pretendido em mente. Isso irá ajudá-lo a descobrir quais informações são críticas em vez de desnecessárias. Se você não tiver certeza de que qualquer informação precisa ser incluída, pergunte a si mesmo: “Se eu fosse outro médico cuidando desse paciente, eu gostaria de saber essa informação?”

2. Concentre-se em informações que irão mudar o gerenciamento. Você pode ter ouvido a frase “Apenas laboratórios de pedidos que irão mudar de gerenciamento”. Isso também é válido na documentação, então, quando em dúvida, use esse padrão para determinar se a informação é relevante o suficiente para inclusão.

3. Passe a maior parte do seu tempo na avaliação e no plano. Nas primeiras partes do treinamento, é fácil se concentrar na escrita de uma seção subjetiva extremamente detalhada detalhando exatamente o que você falou com o paciente durante as rodadas matutinas. Não fique preso nesse hábito. Passe a maior parte do tempo escrevendo uma avaliação e um plano completos, pois esta é a parte do registro que será mais lida. Clinica psiquiatrica

4. Use a formatação para sua vantagem. Aproveite a formatação para ajudar a combater “note bloat”. As partes corajosas da nota podem ajudar a obter informações importantes. Ao documentar um exame físico, por exemplo, coloque quaisquer achados positivos em negrito. (Por exemplo, “Alerta e orientado x3. CN 2-12 grosseiramente intacto. 5/5 de força em BUE e BLE, amplitude de movimento normal, sem articulações inchadas ou eritematosas. Redução de vibração e propriocepção nos dedos grandes bilateralmente. Caso contrário, exame sensorial normal . “) Além disso, você pode considerar em itálico quaisquer alterações no plano para chamar a atenção do leitor para eles:

Continuar hospitalização hospitalar
Continuar com a retenção legal
Aumentar o escitalopram a 20 mg por dia
Continuar gabapentina 300 mg po tid
A formatação ajuda o leitor a identificar as informações mais importantes que você está tentando comunicar.

5. Faça uma abordagem baseada em problemas em seu plano. Ao escrever seu plano, vincule cada aspecto do seu tratamento ao alvo terapêutico pretendido. Por exemplo, não escreva algo como o seguinte:

#MDD, PTSD, ansiedade NOS, retirada de EtOH:

Continuar hospitalização hospitalar
Sertralina 100 diariamente
Lorazepam 1 qhs e 2 q4h prn tremor, diaforese, SBP> 180, DBP> 100, HR> 110
Prazosin 4 qhs
Em vez disso, tente atribuir cada tratamento cuidadosamente ao diagnóstico. (Hashtags são usados ​​na minha instituição em vez de numerar cada diagnóstico).

#MDD:

Continuar hospitalização hospitalar
Sertralina 100 diariamente
#PTSD:

Sertralina como acima
Prazosin 4 qhs
#Anxiety NOS:

Lorazepam 1 qhs
#EtOH retirada:

Lorazepam 2 mg po q4h tremor prn, diaforese, PAS> 180, DBP> 100, HR> 110
Isso ajudará as outras pessoas a cuidar desse paciente (por exemplo, pessoal de enfermagem ou médicos que cobrem a cruz) para entender melhor seu processo de pensamento. Além disso, pode ajudar a esclarecer a finalidade dos medicamentos que podem ser utilizados para mais de uma finalidade (como sertralina e lorazepam no exemplo acima). ■

Este artigo é baseado em informações do Guia do Residente da APA para Treinamento Psiquiátrico Sobrevivente. O guia foi escrito por residentes e bolsistas, para residentes e bolsistas, para ajudá-los com os desafios do dia-a-dia do treinamento. O guia oferece conselhos práticos sobre mais de 50 tópicos e pode ser acessado gratuitamente aqui.

Jonathan Heldt, M.D., é psiquiatra PGY-2 residente no UCLA Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior.

Minhas 12 melhores dicas sobre o diagnóstico psiquiátrico

Blog | 17 de junho de 2013 | No DSM-5, DSM-5
Por Allen Frances, MD
Já tivemos uma crise no diagnóstico psiquiátrico antes do DSM-5. É um sinal de excesso de que 25% de nós se qualificam para um transtorno mental e que 20% estão em medicação psiquiátrica. A menos que verificado, o DSM-5 abrirá as comportas e poderá transformar a inflação diagnóstica atual em hiperinflação futura.

Abaixo estão minhas 12 dicas sobre como melhor garantir um diagnóstico preciso e seguro:

(1) Quanto menor for a apresentação, mais difícil é diagnosticar. Não há uma linha clara que demarque o limite muito densamente povoado entre transtorno mental e normalidade. Problemas mais leves geralmente se resolvem espontaneamente com o tempo e sem necessidade de diagnóstico ou tratamento.

(2) Em caso de dúvida, é mais seguro e mais preciso subdiagnosticar. É mais fácil adotar um diagnóstico mais severo do que desistir.

(3) Crianças e adolescentes são especialmente difíceis de diagnosticar. Eles têm um breve histórico, taxas variáveis ​​de maturação, podem estar usando drogas e são reativos aos estresses familiares e ambientais. O diagnóstico inicial provavelmente será instável e inadequado.

(4) A doença mental é difícil de diagnosticar nos idosos. Seus sintomas psiquiátricos podem ser causados ​​por doenças médicas e neurológicas e são propensos a efeitos colaterais de drogas, interações e sobredosagem.

(5) Aproveite o tempo e faça o esforço. É preciso tempo para fazer o diagnóstico certo – tempo adequado para cada entrevista e muitas vezes entrevistas múltiplas ao longo do tempo para ver como as coisas estão evoluindo. Exceto para apresentações clássicas, um diagnóstico rápido geralmente é o diagnóstico errado.

(6) Obter toda a informação que puder. Nenhuma fonte é completa. A triangulação de dados de múltiplas fontes de informação leva a um diagnóstico mais confiável.

(7) Considere os diagnósticos anteriores – mas não acredite cegamente neles. Com base em seu mandato, diagnósticos incorretos tendem a ter uma meia-vida longa e um poder de permanência infeliz. Sempre faça sua própria avaliação cuidadosa do curso longitudinal completo do paciente.

(8) Revisar constantemente o diagnóstico. Isto é especialmente verdadeiro quando alguém não está se beneficiando de um tratamento que é baseado nisso. Os clínicos podem ter uma visão em túnel uma vez que eles corrigiram um diagnóstico, se casaram demais com ele e estão cegos a dados contraditórios.

(9) Hipócrates disse que conhecer o paciente é tão importante quanto conhecer a doença. Não fique tão atrapalhado nos detalhes dos sintomas que você sente falta do contexto em que eles ocorrem.

(10) Se você ouvir batidas de cascos na Broadway, pense cavalos, não zebras! Em caso de dúvida, vá com as chances. Os diagnósticos exóticos podem ser divertidos para pensar – mas você quase nunca os vê. Fique com o pão e a manteiga.

(11) O diagnóstico preciso pode trazer grandes benefícios; diagnóstico impreciso pode trazer desastre.

(12) Lembre-se do outro dito duradouro de Hipócrates: Primeiro, não faça dano.

(extraído da introdução ao meu livro, The Essentials of Psychiatric Diagnosis, com permissão da Guilford Press).